指導者養成講座参加申し込みフォーム

申し込み日 　日付の選択肢が表示されない場合は、半角数字で、2021-07-10のようにご入力ください。

お名前 　【記入例：　臨床 花子（姓と名の間に半角スペースをあける）】

※この欄には、通常使っている正式名(旧姓を含む)をお書きください。ひらがな、カタカナでの略記やローマ字表記をしないでください。

フリガナ 【記入例： リンショウ ハナコ（姓と名の間に半角スペースをあける）】

年齢　　【記入例： 40 （半角数字でご記入する）】

　自宅の郵便番号　【記入例:　111-0011　(半角数字とハイフンで記入する)】

自宅住所　【記入例： 東京都新宿区西新宿11-11　サンカクハイム　（数字とハイフンは半角で記入する】

電話番号（昼間に連絡の取れる電話番号）【記入例： 03-222-0022　（半角の数字とハイフンで記入する】

携帯電話番号 【記入例： 090-3333-0033　（半角の数字とハイフンで記入する】

メールアドレス 【記入例： aaaaa@bbbb.ne.jp（半角の数字やアルファベットなどで記入する）】

※研修会受講に使うパソコンのメールアドレスをお書きください。
※携帯電話のメールアドレス、Outlook.com（Hotmail）のメールアドレスは使わないでください。
※今後の講座に関する連絡は、ふれあいPP指導者養成講座 （leadercourse@fureaipp.main.jp）から、このメールアドレス宛にお送りします。このメールアドレスが受け取れる設定にしておいてください。

職業

勤務先名

勤務先の郵便番号　【記入例： 444-0044　（半角の数字とハイフンで記入する】

勤務先所在地　【記入例： 東京都千代田区丸の内55-55　シカクビル2階　（数字とハイフンは半角で記入する】

参加費と教材費
参加するためには、①参加費の他に以下の②③④の教材と⑤送料が必要です。
①参加費　20,000円
②学習用CD　3000円
③親用テキスト：社会的コミュニケーションが気になる子の育て方がわかるふれあいペアレントプログラム（ミネルヴァ書房）　2,600円
④指導者用テキスト：ふれあいペアレントプログラム指導者用ガイド（ミネルヴァ書房）　3,500円
⑤送料　400円
※①と②と⑤は必須ですが、③と④のテキストをすでにお持ちの場合は金額が異なります。下記に☑をした上で、（　）に書かれた合計金額をお支払いください。

①②③④⑤を申し込む（合計：29,500円）①②④⑤を申し込む（親用テキストを持っている場合）（合計：26,900円）①②③⑤を申し込む（指導者用テキストを持っている場合）（合計：26,000円）①②⑤を申し込む（親用と指導者用の両方のテキストを持っている場合）（合計：23,400円）

ご自分の支払い合計金額をお選びください。
合計金額　29500円26900円26000円23400円

　所持資格等　：　お持ちの資格等すべてにチェックをつけてください
臨床発達心理士臨床心理士学校心理士特別支援教育士公認心理師保健師保育士言語聴覚士精神保健福祉士社会福祉士幼稚園教諭特別支援教育に関わる教諭発達支援等の業務に携わっている方

臨床発達心理士資格をお持ちの方は、登録番号をお書き下さい。【記入例： 00999　（半角数字で記入する】

指導者養成講座受講後に、保護者に対してふれあいペアレントプログラムを実施される予定を具体的にお書きください
　　　

備考 その他、連絡しておきたいことがあればお書きください。臨床発達心理士会での所属支部もお書きください。

必要事項は全て記入されていますか。
確認したらチェックを入れ、送信ボタンを押してください。