指導者養成講座参加申し込みフォーム

申し込み日 　日付の選択肢が表示されない場合は、半角数字で、2021-07-10のようにご入力ください。

お名前

※この欄には、通常使っている正式名(旧姓を含む)をお書きください。ひらがな、カタカナでの略記やローマ字表記をしないでください。

フリガナ

年齢　半角数字でご記入ください。

自宅住所
〒

電話番号（昼間に連絡の取れる電話番号）半角数字でご記入ください。

メールアドレス

※研修会受講に使うパソコンのメールアドレスをお書きください。携帯電話のアドレスは使わないでください。

職業

勤務先名

勤務先所在地
〒

申し込む研修会と期日 　ただいま、どの研修会の受付もしておりません。

参加費と教材費
参加するためには、参加費の他に以下の教材が必要です。
①参加費　20,000円
②学習用DVD　3000円＋送料400円
③親用テキスト：社会的コミュニケーションが気になる子の育て方がわかるふれあいペアレントプログラム（ミネルヴァ書房）　2,600円
④指導者用テキスト：ふれあいペアレントプログラム指導者用ガイド（ミネルヴァ書房）　3,500円

※①～④の合計は29,500円です。教材価格は、セット割引になっています。
※①と②は必須ですが、③と④のテキストをすでにお持ちの場合は、下記に☑をした上で、（　）に書かれた合計金額をお支払いください。

③親用テキストを持っている。（合計：26,900円）④指導者用テキストを持っている（合計：26,000円）③親用テキストと④指導者用テキストの両方を持っている。（合計：23,400円）
ご自分の支払い合計金額をお書きください。
合計金額　

　所持資格等　：　お持ちの資格等すべてにチェックをつけてください
臨床発達心理士臨床心理士学校心理士特別支援教育士公認心理師保健師保育士言語聴覚士精神保健福祉士社会福祉士幼稚園教諭特別支援教育に関わる教諭発達支援等の業務に携わっている方

臨床発達心理士資格をお持ちの方は、登録番号をお書き下さい。

指導者養成講座受講後に、保護者に対してふれあいペアレントプログラムを実施される予定を具体的にお書きください
　　　

備考 その他、連絡しておきたいことがあればお書きください。

必要事項は全て記入されていますか。確認していただけましたらチェックを入れ、送信ボタンを押してください。